一部マスコミの報道には「医療監査」と「指導」が混同されて使われておりますが、この２つには大きな違いがありますのでご注意ください。指導の場合には指摘箇所の改善や診療報酬の返還等がありますが、医療監査の場合には診療報酬の返還のみならず保険医や保険医療機関の取消しなど重い処罰が下される場合があります。

　保険医療機関は診療報酬という価格表によって定められた点数に基づいて日々の医療行為について診療報酬を得ています。診療報酬には算定要件や施設基準などのルールがあり、更には医療法などの法的縛りも多くあります。これらの尊守があってはじめて正当な保険収入となるのですが、それらのルール等が医療機関において実際に守られているかいうことを日々監視することは不可能です。

そこで、厚生労働省厚生局と各都道府県の医療担当部署と保健所が一体となって指導と監査を実施しています。

指導：集団方式という講義方式、個別面談での個別指導
一般的にはレセプト１件あたりの点数が高い医療機関上位８％に対して指導を行い、その翌年度においてもまだ依然として高い所、上から４％の保険医療機関に対して個別面談方式で指導が行われます。また情報提供などがあった場合にも実施されます。

監査：不正が疑われる所に対して監査を行います。不正請求等があった場合には最終的に保険医療機関、保険医の指定又は登録の取消しを行う場合もあります。

　医療監査ですが、通常年１回に施設基準等の適時調査実施時や指導の際に不正などが疑われる場合には監査に切り替えて調査いたします。このような場合を医療監査と呼ばれています。

　特に被保険者に対して定期的に送付される「医療費のお知らせ」からの情報提供により事前連絡無しに監査に入る場合もあります。

　最近の監査では水増し請求や架空請求などがあるようです。医療機関は保険収入を無くすと経営が成り立たなくなりますので、法令を尊守しルールに従った保険請求をすることが必要です。

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回答は、医療機関等の個別の事情によって異なる場合があり、あくまで一般的な例示となっています。
回答の内容が正しく有効であることを必ずしも保証するものではありませんので、それぞれの分野の専門家にご相談いただくことをお勧めいたします。